Voorl. en achternaam :
________________________________________________________________
T.a.v. :
________________________________________________________________
Adres :
________________________________________________________________
Postcode + woonplaats :
________________________________________________________________
Telefoonnummer : Privé :___________________ Bedrijf:
________________________
Soort legitimatie + nr.: ____________________________ Plaats
afgifte: ____________________
Datum afgifte :_________________________ Geldig
t/m: ______________________
(Post) banknummer : _________________________
E-mail : -------------------------------------
Particulier / Bedrijf / School *
Jaarnota (voor bedrijven en scholen): ja
/ nee *
HOE BENT U MET DE KUNSTUITLEEN IN CONTACT GEKOMEN?
0 via
kennissen (gehoord/gezien)
0 via
de media
0 n.a.v.
ontvangst kunstbon
0 via het werk (bedrijf)
0 was eerder abonnee
0 overige
SOORT ABONNEMENT
€ 3,50 per maand zonder spaartegoed
(voor jongeren tot 25 jaar). Aantal: ___________
€ 6,00 per maand zonder spaartegoed. Aantal:
____________
€ 12,00 per maand zonder spaartegoed. Aantal:
____________
€ 15,00 per maand waarvan € 7,00
spaartegoed. Aantal: ____________
€ 30,00 per maand waarvan € 23,75
spaartegoed. Aantal: ____________
DE
TARIEVEN WORDEN JAARLIJKS PER 1 JANUARI GEÏNDEXEERD!
ABONNEMENTSGELDEN
ZIJN BIJ VOORUITBETALING VERSCHULDIGD
Door
ondertekening van het inschrijf-/mutatieformulier verklaart de abonnee zich te
willen houden aan de bepalingen van het huidige en toekomstige reglement,
waarbij de kunstuitleen zich verplicht eventuele wijzigingen aan de abonnee
kenbaar te maken.
AUTOMATISCH
INCASSO
Bent
u het onverhoopt niet eens met een afschrijving, dan heeft u een volle maand de
tijd om de betaling ongedaan te maken. Een berichtje naar uw bank of giro is
voldoende. Het betreffende bedrag wordt dan op uw rekening teruggestort. Ook
kunt u uw machtiging te allen tijde intrekken. Want u blijft natuurlijk zelf de
baas over uw eigen rekening.
Plaats: _______________ Datum: ____________ Handtekening: ________________________
Gecontroleerd
en verwerkt door: _________________________
*)
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Opmerkingen: